C’est la plus fréquente des malformations urinaires de l’enfant. En cas de reflux, l’urine peut anormalement remonter depuis la vessie vers les reins, soit spontanément (reflux passif) soit lors des mictions (reflux actif). Le reflux peut être uni ou bilatéral. Il est rarement diagnostiqué à l’échographie ante-natale, parfois évoqué.

Le reflux se fait le plus souvent dans un système simple, mais dans les duplications pyélo-urétérales totales ou duplicités, le reflux est très fréquent se faisant alors en règle dans le pyélon inférieur c’est-à-dire dans l’uretère qui s’abouche le plus haut dans la vessie.

Dans la grande majorité des cas la symptomatologie se limite à une infection urinaire qui se révèle habituellement par une poussée de fièvre, d’où la règle de toujours faire pratiquer un ECBU devant une poussée de fièvre inexpliquée chez l’enfant .

Devant une infection urinaire certaine, le bilan doit comporter une échographie et une cystographie rétrograde, cystographie classique ou éventuellement cystographie isotopique. C’est la cystographie qui permettra de faire le diagnostic. Cette cystographie doit être faite après traitement de l’infection et à distance de celle-ci, 2 à 3 semaines après par exemple, l’inflammation vésicale liée à l’infection pouvant sinon masquer le reflux.

On distingue différents degrés de reflux :

Le type I (ou grade I) : le reflux remonte dans l’uretère mais n’atteint pas le rein.

Le type II : le reflux atteint le rein, sans distension.

Le type III : le reflux atteint le rein est le distend modérément. L’uretère est rectiligne.

Le type IV : le reflux atteint le rein et le distend de manière considérable, l’uretère est distendu et sinueux.

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Le reflux vésico-rénal est très fréquent chez le nouveau-né et le nourrisson. Le plus souvent il disparaît spontanément avec la croissance du fait de la maturation du trigone. C’est l’infection, la pyélonéphrite, provoquée par le reflux qui pourrait avoir des conséquences néfastes sur le rein encore que cela soit discuté.

On oppose le traitement médical du reflux au traitement endoscopique et chirurgical.

Classiquement le traitement médical est constitué par des antibiotiques ou des antiseptiques urinaires donnés selon des modalités variables, en continu, en traitement séquentiel ou en traitement discontinu. Ce traitement au long cours n’agit qu’en prévenant les infections mais la guérison éventuelle du reflux n’est probablement liée qu’à la maturation du trigone.

Le traitement chirurgical est parfaitement codifié et donne très régulièrement d’excellent résultat. c’est la ré-implantation urétéro-vésicale par voie intra-vésicale le plus souvent selon la technique de Cohen qui consiste à croiser les uretères en sous-muqueux sur la ligne médiane.

Le traitement endoscopique a eu une grande vogue et est encore pratiqué. Il consiste à injecter par voie endoscopique une substance amorphe (du "Teflon" ou du "Macroplastique"), au delà du méat urétéral, entre l’uretère et le détrusor. Ce traitement a pour lui sa grande simplicité. Par contre il a deux inconvénients : d’une part les bons résultats initiaux ont tendance à se dégrader avec le temps et d’autre part on laisse en place un corps étranger dont on ignore quelles en seront les conséquences à distance.

Les indications sont très variables selon les écoles, allant de l’intervention quasi systématique devant tout reflux à l’abstention également quasi systématique. La vérité est probablement dans un juste milieu.

La persistance d’un reflux de type III ou IV au delà de l’âge de 15 ou 18 mois impose à notre avis une correction chirurgicale. Le traitement endoscopique est plus aléatoire dans ce type de reflux.

Un reflux persistant de type II nécessitera un traitement chirurgical ou endoscopique au delà de l’âge de 15 ou 18 mois d’autant plus que l’enfant présente des infections urinaires à répétition.

Un reflux de type I ne justifie en principe qu’une surveillance.

Enfin les indications chirurgicales seront plus larges lorsque le reflux se fait dans le pyélon inférieur d’une duplication pyélo-urétérale totale.